Imunoterapi sebagai Pengobatan Kanker

Salam Perspektif Baru,

Saat ini kanker masih merupakan penyakit yang sangat menakutkan. Badan Kesehatan Dunia atau World Health Organization (WHO) menyebutkan bahwa kanker menjadi salah satu penyebab kematian utama di dunia untuk penyakit yang tidak menular. Di Indonesia, penyakit kanker termasuk nomor tiga penyebab kematian utama setelah penyakit jantung dan stroke. Sebagai upaya penyembuhan penyakit kanker, pasien-pasien penyakit kanker menjalani berbagai macam pengobatan diantaranya melakukan kemoterapi, radioterapi, maupun operasi. Sekarang ada metode baru dalam pengobatan kanker yaitu berupa metode imunoterapi.

Hari ini kita akan membahas imunoterapi sebagai salah satu pengobatan kanker. Tentu saja narasumber kita adalah seorang dokter yang berkecimpung menangani penyakit-penyakit kanker dan juga menjadi konsultan hematologi onkologi medik, yaitu dr. Sri Agustini Kurniawati, SpPD., yang bertugas di Rumah Sakit Kanker Dharmais.

Menurut Sri Agustini Kurniawati, pada prinsipnya pengobatan kanker adalah bersifat multidisiplin. Untuk kanker padat seperti kanker payudara atau kanker usus, apabila dia kankernya masih terlokalisir di organ tertentu, maka pengobatan utamanya adalah pembedahan dan plus minus radiasi. Tetapi ada satu pengobatan kanker yang bersifat sistemik, kita mengatakannya adalah terapi sistemik anti kanker. Itu tujuannya bermacam-macam, yaitu untuk membunuh sel kanker, dan meningkatkan kesembuhan. Imunoterapi ini adalah bagian dari terapi sistemik. Jadi dia bekerja di seluruh tubuh.

Perbedaannya adalah kalau selama ini terapi kanker itu obat yang diberikan adalah untuk membunuh sel kankernya. Sedangkan imonoterapi adalah imun artinya sistem tubuh. Dalam perkembangan penelitian pengobatan pada kanker, ternyata ditemukan terutama pada kanker-kanker yang pengobatan konvensionalnya seperti kemoterapi dan lainnya itu kurang berhasil. Pengobatan ini dilihat ternyata kanker mempunyai kelemahan di sistem imun. 

Berikut wawancara Perspektif Baru yang dilakukan Hayat Mansur dengan narasumber  dr. Sri Agustini Kurniawati, SpPD.

Saat ini yang makin populer dalam pengobatan kanker adalah terapi melalui metode imunoterapi. Metode ini disebut-sebut memberikan harapan besar bagi pasien kanker untuk mendapatkan kesembuhan. Bagaimana pengobatan kanker secara imunoterapi ini?

Mungkin untuk awalnya saya ingin menjelaskan bahwa kanker itu dibagi menjadi dua, yaitu ada kanker padat dan kanker hematologi atau kanker cair. Kalau kanker padat itu seperti kanker payudara dan kanker usus. Sedangkan kalau cair itu seperti kanker darah yaitu ada leukemia, limfoma, dan ada multiple myeloma.

Pada prinsipnya pengobatan kanker adalah bersifat multidisiplin. Untuk kanker padat seperti kanker payudara atau kanker usus, apabila dia kankernya masih terlokalisir di organ tertentu, maka pengobatan utamanya adalah pembedahan dan plus minus radiasi. Tetapi ada satu pengobatan kanker yang bersifat sistemik, kita mengatakannya adalah terapi sistemik anti kanker. Itu tujuannya bermacam-macam, yaitu untuk membunuh sel kanker, dan meningkatkan kesembuhan. Imunoterapi ini adalah bagian dari terapi sistemik. Jadi dia bekerja di seluruh tubuh.

Perbedaannya adalah kalau selama ini terapi kanker itu obat yang diberikan adalah untuk membunuh sel kankernya. Sedangkan imonoterapi adalah imun artinya sistem tubuh. Dalam perkembangan penelitian pengobatan pada kanker, ternyata ditemukan terutama pada kanker-kanker yang pengobatan konvensionalnya seperti kemoterapi dan lainnya itu kurang berhasil. Pengobatan ini dilihat ternyata kanker mempunyai kelemahan di sistem imun. 

Jadi, pengobatan imunoterapi adalah pengobatan kanker yang memperkuat sistem imun tubuh kita untuk melawan sel kanker. Jadi, yang digunakan salah satunya adalah sel-sel imun tubuh kita untuk memperkuat dalam membunuh sel kanker yang spesifik.

Ada berapa jenis metode untuk imunoterapi ini?

Untuk imunoterapi ada bermacam-macam, kita bisa lihat dari bagaimana sebenarnya sistem imun itu bekerja melawan kanker. Jadi, sama seperti yang namanya kanker itu dianggap seperti benda asing. Misalnya infeksi, kalau infeksinya itu berupa kuman atau virus ini dikenali namanya adalah antigen. Jadi, seperti petanda si tumor.

Pada awal dia tunggu, itu seharusnya sudah langsung dikenali oleh sistem pendeteksi dini di tubuh kita. Kemudian setelah itu dia dikenali, dibawa ke kelenjar getah bening. Itu bagian dari sistem imun kita, kemudian dia diproses. “Oh, ternyata ini sel yang asing, misalnya sel antigen kanker.” Kemudian kalau dia sel asing, maka dia akan dibentuk antibodi terhadap sel kanker. Untuk sel kanker yang berperan terutama adalah sel T sitotoksik. Ada sistem imun itu terutama sel T sitotoksik, kemudian ada sel namanya Natural Killer. Jadi, sistem imun seluler yang untuk membunuh sel kanker.

Apakah ini berarti untuk terapi dengan metode imunoterapi ini memakai sistem seperti pemberian vaksin kepada pasien kanker?

Pertama, untuk mengenali berarti yang berperan adalah untuk mengenali vaksinnya, mengenali antigennya seperti orang diimunisasi. Tapi bedanya ini sudah pada pasien kanker, bukan pasien yang belum kanker. Jadi, pasien yang terkena kanker diambil dan dilihat antigennya, kemudian diolah di laboratorium, dikenali dan disekolahkan supaya dia mengenali yang ini adalah tumor. Itu untuk vaksin.

Kedua, ada lagi misalnya dia menggunakan namanya antibodi monoklonal. Contohnya, kalau sel kanker itu ternyata dikenali dia jenisnya adalah kanker kelenjar getah bening yang sel B, dia ada nama jenisnya, kemudian dibentuklah suatu molekul diluar yang artinya di dalam laboratorium dari pengembangan pabrik obat itu yang dia bisa menempel menargetkan sel B yang ada di sel tumor. Jadi, itu spesifik, kalau untuk limfoma dia adalah kanker kelenjar getah bening.

Nanti kalau diberikan obat-obatan, umumnya diberikannya melalui infus, yang melalui minum jarang dipakai, biasanya melalui suntikan atau infus. Kemudian obat-obatan itu mempunyai seperti reseptor. Jadi, obat itu kalau masuk tidak bisa ke sembarang tempat, tapi dia mempunyai kunci dan anak kuncinya, dia mempunyai lubangnya dan ada anak kuncinya. Jadi, dia akan klop bekerja di sel kankernya dan memang spesifik. Yang mengenai itu terutama adalah sel-sel yang ditujukan. Salah satunya adalah sel kanker yang dia mempunyai sel B.

Saat ini imunoterapi tergolong metode baru dalam pengobatan kanker. Apa kelebihan dari imunoterapi ini dibandingkan dengan pengobatan-pengobatan lain?

Kelebihan imunoterapi adalah dia bisa memperkuat sistem imun tubuh untuk membunuh sel kanker atau memperlambat sel kanker. Biasanya ini diberikan kepada sel kanker yang terutama tidak respon dengan pengobatan terapi sistemik lain, dengan kemoterapi dia gagal. Ada beberapa kanker, contohnya kanker melanoma maligna adalah kanker kulit yang sangat ganas, itu tidak mempan dikemo sehingga penelitian itu mulai berkembang. Kenapa ada kanker yang bisa sensitif dan ada yang tidak?

Kemudian diambil dan diperiksa di laboratorium, diperiksa semua genomiknya. Ternyata jenis-jenis kanker itu ada yang sangat bermacam antigennya. Jadi, terkesan dia tidak bisa menghancurkan. Akhirnya dilihat lagi dan ternyata ada kelemahan di sistem imun untuk menghancurkan sel kanker. Mulai saat itulah baru berkembang, terutama ini pada kanker-kanker yang tidak berespon terhadap kemoterapi yang biasa, terapi sistemik kanker yang biasa. 

Ternyata begitu dituju dan dilihat, ada sel sistem imun yang menghalangi. Kalau sel kanker akan dibunuh oleh sel imun yang seluler, dia seperti mempunyai tombolnya. Jadi, ada sebagian kanker yang dia bisa mengelabuhi sistem imun. Artinya, sel kanker ini tidak mudah mati dan tidak mudah terbunuh oleh obat kanker yang biasa.

Apakah imunoterapi ini ampuh untuk mengobati berbagai jenis kanker?

Jadi, ternyata sekarang imunoterapi itu bisa digunakan untuk berbagai macam kanker dan tentu saja sudah harus dibuktikan melalui penelitian, terutama untuk kanker-kanker yang resisten. Contohnya pada kanker melanoma yang tidak bisa diobati dengan kemoterapi, ternyata dengan pemberian imunoterapi dia memudahkan sel imun tubuh itu membunuh sel kanker dan responnya juga baik. Begitu juga pada sel kanker paru atau beberapa jenis sel kanker paru. Jadi, pengobatan kanker itu sekarang tidak bisa langsung, tidak semua imunoterapi bisa bekerja untuk semua kanker. Tapi ada namanya biomarker atau penanda. Kalau ada penanda ini, imunoterapi akan berhasil pada pengobatan kanker tersebut.

Kalau secara ringkas, imunoterapi paling cocok untuk melawan jenis kanker apa?

Hampir semua kanker bisa sekarang, hanya tempatnya saja. Contohnya adalah untuk kanker paru, kalau diperiksa gennya ada mutasi gen, maka imunoterapi yang pertama belum bisa bekerja. Imunoterapi itu ada beberapa pemeriksaan di jaringan kankernya, contohnya untuk salah satu kanker ada namanya Immune checkpoint inhibitors. Dia itu akan berhasil kalau mempunyai penanda sel imun PD-L 1 nya itu tinggi. Jadi, kalau misalnya itu tinggi, maka pengobatannya lebih baik dibandingkan dengan pengobatan-pengobatan yang lain.

Kalau untuk kanker lain misalnya melanoma, tidak perlu dicek itu tapi sudah berhasil. Kenapa bisa demikian? Itu berangkat dari hasil penelitiannya. Jadi, tidak bisa misalnya semua kanker diobati dengan imunoterapi. Jadi, ada tahapannya, ada yang sebagai pengobatan utama terutama pada kanker-kanker umumnya yang stadium lanjut, yang sudah ada penyebaran.

Apakah dalam pengobatan imunoterapi ini juga ada efek sampingnya bagi penderita kanker?

Sama, bisa ada efek sampingnya, tetapi biasanya efek sampingnya bisa diatasi. Misalnya, pada saat pemberian bisa timbul alergi, bisa kemerahan. Kemudian imunoterapi itu ada bermacam-macam, misalnya ada berupa antibodi monoklonal, dia bisa timbul reaksi alergi, menggigil, tensinya turun, sehingga pada pemberian itu perlu pengawasan. 

Jadi, bergantung pada jenis imunoterapi yang mana, maka efek sampingnya beragam. Ada lagi pada imunoterapi, misalnya karena dia meningkatkan sistem imun, maka dia bisa menimbulkan efek dari penyakit seperti autoimun. Jadi, memang pemberiannya harus kita lakukan pemeriksaan penyaring.

Apakah efek sampingnya lebih minimal jika dibandingkan dengan pengobatan- pengobatan penyakit kanker dengan teknik lainnya?

Kalau diberikan secara tunggal iya, meskipun bisa diberikan kombinasi dengan pengobatan kanker yang lain. Misalnya, imunoterapi plus kemoterapi, itu bisa. Jadi, ada yang memang imunoterapi tunggal, ada juga yang kombinasi. Tentu kalau kombinasi itu efeknya menjadi gabung atau lebih tinggi dibanding dengan imunoterapi tunggal.

Apakah metode pengobatan ini sudah ada di rumah sakit di Jakarta atau Indonesia untuk bisa dimanfaatkan oleh pasien penyakit kanker?

Jadi, umumnya imunoterapi yang paling banyak adalah golongan obat-obatan yang diberikan secara infus yang dia bersifat bekerja, contohnya adalah Immune checkpoint inhibitors. Artinya, obat yang diinfus sudah dikemas dan dia sudah mulai penelitian dari pabrik. Itu pemberiannya hanya melalui infus. Tentu itu sudah tersedia di Indonesia karena sudah masuk dalam BPOM dan pemberiannya pun tidak terlalu sulit.

Tapi memang ada beberapa jenis imunoterapi seperti jenis Terapi sel T Chimeric Antigen Receptor (CAR) - kartisel. Ini sejenis imunoterapi. Caranya seperti apa? Di dalam tubuh kita itu ada sel darah putih untuk membunuh sel kanker. Biasanya caranya kita menggunakan laboratorium pabrik, pasien kankernya diambil darah seperti cuci darah, kemudian diambil sel darah putihnya pasien, lalu direkayasa genetika dicampur dengan reseptor-reseptor yang sejenis dengan kanker yang dimiliki oleh pasien, kemudian itu diinfuskan kembali.

Itu yang mungkin dalam tahap pengembangan, dimana merupakan suatu tantangan, yaitu mengolah darahnya dalam satu lab yang harus kualitas tinggi dan terjamin. Itu yang setahu saya sampai saat ini untuk kartisel itu belum ada. Tapi untuk metode mengambil darah sudah mulai ada. Akhirnya darah itu yang kemudian kita kirim misalnya ke luar negeri untuk diproses, kemudian dimasukkan lagi ke dalam tubuh pasien. Itu jenis imunoterapi yang berbeda, yang memang dia mengenalkan sistem imun tubuh itu di dalam laboratorium. Untuk ke laboratorium itu memang belum ada. Tetapi imunoterapi yang sebenarnya cukup baik, hasilnya menjanjikan, terutama golongan imun checkpoint inhibitor karena itu hanya diinfus dan itu sudah tersedia. Namun, memang harganya cukup mahal.

Berapa kira-kira biayanya?

Pertama, imunoterapi itu diberikannya bukan hanya sebentar. Umumnya, biasanya itu kalau stadium lanjut. Itu bisa diberikan kalau tidak ada efek samping, bisa ditolerir, itu ada yang bisa sampai satu tahun atau dua tahun. Sekali pemberian itu bisa sekitar puluhan juta.

Apa pemberiannya melalui infus?

Betul melalui infus, itu contohnya golongan Immune checkpoint inhibitors. Tetapi memang dari farmasinya sendiri mereka biasanya untuk obat-obat seperti ini, obat-obat yang sulit dan tidak masuk dalam jaminan khusus, mereka punya program namanya Patient Assistance Programs (PAPs). Jadi, kurang lebih mungkin harganya itu bisa ditekan sampai sepertiga atau bahkan sampai setengahnya. Tapi tetap cukup mahal karena pemberiannya pun biasanya bukan hanya sekali. Di luar negeri penelitiannya pun diberikan bisa sampai satu atau dua tahun. Jadi, itu cukup mahal.

Bagaimana rasio tingkat kesembuhannya dibandingkan dengan melalui pengobatan metode lainnya seperti kemoterapi?

Tidak semua pasien diobati dengan imunoterapi. Memang imunoterapi bisa pada berbagai kanker seperti kanker paru, kanker melanoma, kanker darah, dan bermacam-macam kanker lainnya, tetapi kembali lagi bahwa biasanya imunoterapi terutama ditujukan pada pengobatan kanker yang kemoterapi atau terapi lainnya hasilnya kurang baik. 

Jadi, di situ dilihat bahwa kemoterapi terbukti pada indikasi yang tepat, ada marker-nya. Seperti yang tadi saya katakan, ada yang harus diperiksa dulu biomarker-nya, “Oh, kalau diobati ini berarti responnya baik” karena kanker itu sangat heterogen atau berbeda-beda.

Contohnya, untuk Immune checkpoint inhibitors ada PD-L 1 nya dan itu rendah. Itu berarti hasilnya lebih rendah dibandingkan yang pertandanya tinggi, sehingga kalau dibilang untuk kanker-kanker yang memang ada indikasinya. Itu meningkatkan harapan hidup bisa sampai tiga tahun. Misalnya, untuk kanker paru itu bisa tiga tahun. Mungkin pada sel kanker yang misalnya dia sebenarnya perlu imunoterapi, tapi dia tidak diberikan hasilnya itu lebih rendah atau lebih superior.

Jadi, memang membandingkannya itu harus pada populasi yang sama. Artinya, dia mempunyai sifat yang sama, kemudian dia diberikan obat plus imunoterapi dan yang lainnya tidak. Jadi, kita membandingkannya seperti itu. Tidak bisa dibandingkan dengan yang dia sifatnya berbeda. Tetapi secara umum pengobatan kanker yang memang membutuhkan imunoterapi, bila diberikan dia bisa memperpanjang survival sampai dua atau tiga kali lipat.